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罕见病例：剖腹产后8天突发呼吸窘迫，这步风险评估不能少！

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　　病例情况

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　　30岁，女性，孕5产3，2胎和3胎之间有两次自然流产史。因胎儿窘迫和胎粪污染，行剖腹产手术，手术顺利，产出健康女婴。

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　　剖腹产后第八天，患者因呼吸窘迫被送往急诊科。经检查，无发热，腹部柔软，双肺听诊呼吸音减弱，血压156/110 mmHg，脉搏102次/分钟，予雾化并口服抗生素、拉贝洛尔，注射氨氯地平、硫酸镁负荷量，然后维持。患者在接下来的4天内持续性心动过速。入院后第5天，患者出现腹胀，无肠鸣音，自诉左臂麻木。在脉搏检查中：右侧桡动脉搏动良好，但左侧桡动脉和肱动脉，双侧足背动脉和胫后动脉搏动较差。腹部弥漫性压痛。

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　　这是一篇发表在爱思唯尔（Elsevier）外科病例报道领域期刊International Journal of Surgery Case Reports上的一篇文章，根据以上症状体征是否可诊断为败血症合并肠梗阻呢？答案马上为您揭晓。

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　　进一步检查，腹部平片提示肠腔扩张（图1）。超声显示全腹肠腔显著扩张和肠蠕动减慢。彩色多普勒提示无明显血管异常，无明显血栓形成/狭窄。

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　　CT血管造影显示肠系膜上动脉完全闭塞（图2a和b）和在左右肺动脉鞍形血栓延伸到双侧上下叶节段分支提示肺血栓栓塞（图，2c）。

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　　图2 CT血管造影的动脉期图像显示：肠系膜上动脉的完全闭塞性非增强性血栓始于主动脉（图2a和b）。主肺动脉，左，右肺动脉及其分支中的低密度血栓（图2c）。

　　腹部增强扫描（CECT）显示空肠和回肠扩张，可能是小肠缺血。急诊剖腹探查，切除坏死的肠段。不幸的是，患者未能从休克中恢复，并在开腹探查术后的第1天死亡。取长60厘米的坏死肠段送病理，大体见空肠和回肠肠壁有明显的变黑和变薄的区域，镜检示肠系膜血管血栓形成，导致肠段梗死缺血性损害，主要表现为粘膜坏死、脱落、间质水肿、出血，在标本中发现肠系膜静脉80%阻塞，伴新鲜血栓形成。

　　妊娠和腹膜炎是血栓形成的高风险因素，因为此时机体处于高凝状态。手术分娩和血栓形成史是导致血栓形成和肺栓塞的其他诱发因素。产后血栓栓塞是一种罕见的现象，由于实验室检查结果正常，因此很难诊断。

　　显微照片显示：一个持续24小时的新鲜血栓在肠系膜静脉阻塞高达80%的管腔

　　如患有呼吸窘迫的产后患者高度怀疑血栓形成性疾病，应进行CT血管造影和CECT检查明确诊断。医护人员应对每名孕妇进行静脉血栓栓塞风险评估，早期诊断和迅速治疗可以改善产妇的预后，甚至可以挽救患者的生命。

　　妊娠、分娩和产褥期对女性止血系统有很大的影响。从胚胎着床、胎盘形成、子宫螺旋动脉重构，到高容高流低阻的子宫胎盘循环的形成，这是为了适应胎儿发育的需要，同时这种变化也要求孕妇有更强的止血机制以应对可能出现的致命性出血。因为止血机制的改变，孕妇患浅静脉及深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（pE)的风险增高。来自2006 ? 2010年数据显示，静脉血栓栓塞症是引起孕产妇死亡占与妊娠相关死亡的9%。

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